Lieky bude treba platiť inak

Všetci by sme chceli žiť vo svete, v ktorom má každý pacient prístup ku všetkým liekom, ktoré potrebuje, bez ohľadu na ich cenovku. Takýto svet však nikdy neexistoval a ani nikdy existovať nebude. Už v súčasnosti nedokážeme pokryť náklady na všetky lieky pre všetkých, a v budúcnosti sa táto situácia bude len komplikovať. Môžu za to tri faktory:

Lieky bude treba platiť inak
  1. Podiel ľudí, ktorí sú z hľadiska zdravotnej starostlivosti najdrahší (t. j. starých ľudí) bude v celkovej populácii v nasledujúcich dekádach narastať.
  2. Mnohé z nových liekov a terapií, ktoré pribúdajú na trhu, sú veľmi drahé; pritom pribúdajú inovatívne lieky, ktoré sú určené na liečbu nielen zriedkavých, ale aj pomerne bežných ochorení. Cenovka v rádoch desiatok či dokonca stoviek tisíc eur za rok liečby jedného pacienta nie je neobvyklá.
  3. Zvyšujú sa požiadavky pacientov na efektívnosť nasadenej liečby (napr. kvôli ľahšej dostupnosti informácií a vyššej organizovanosti pacientov).

Existujú nové a účinné lieky, o ktorých ľudia vedia a chcú ich, avšak nachádzanie zdrojov na ich úhradu sa stáva čoraz náročnejším. Relevantnou sa tak stáva diskusia o nových spôsoboch platby za tieto nové lieky. Inovatívne lieky si budú vyžadovať aj inovatívne prístupy k ich financovaniu. V hradení liekov a terapií sa postupne objavujú nové teoretické prístupy, ktoré sa postupne prenášajú aj do praxe.

Nie kusy, ale hodnota

Najtradičnejší model úhrad liekov je „supermarketový“ model, v ktorom sa vyjednáva cena za „krabičku“ (dávku) lieku na základe prekonania nejakej reguláciou určenej prahovej hodnoty, väčšinou vyjadrenej v ocenení QALY (quality-adjusted life year - prínos lieku v podobe dodatočných rokov kvalitného života). Cena lieku teda spočíva v cene dodatočných rokov kvalitného života získaného liekom oproti existujúcej liečbe pôvodným liekom.

Problémom v tomto modeli je neistota prínosov (koľko rokov dodatočného kvalitného života liek prinesie?) a ťažká porovnateľnosť s existujúcou liečbou, najmä ak nastáva veľký skok v liečbe, prípadne liečba neexistovala. Súčasný trend je preto postupný posun k nakupovaniu liekov na základe skutočnej hodnoty, ktorú liek prinesie („value-based“ modely). Hlavnou myšlienkou tohto prístupu je, že kupujúci platí len za skutočne obdržanú hodnotu, ktorú mu liek prinesie.

Tento posun je vo svete najviac reprezentovaný používaním tzv. Managed Entry Agreements, teda podmienečnými dohodami o vstupe liekov do systému úhrad zo zdravotného poistenia.

Najčastejším podtypom sú modely, ktoré sa snažia o zmiernenie finančného rizika spojeného s výdavkovou neistotou pre platcu v systéme verejného zdravotného poistenia (typicky zdravotná poisťovňa alebo štát). Takéto modely sa primárne zameriavajú na začlenenie inovatívnych finančných mechanizmov do zmlúv uzavretých medzi výrobcom lieku a platcom. Tieto mechanizmy sú potenciálne prospešné pre obe strany, keďže znižujú finančné náklady znášané platcom, a zároveň umožňujú výrobcovi lieku odlíšiť sa od konkurencie a stať sa pre platcu atraktívnejším.

Príkladom takéhoto mechanizmu je napríklad nastavenie limitu na výdavky. Výrobca lieku a platca sa dohodnú na platbe za špecifický liek vo vopred stanovenej výške a za vopred stanovené obdobie, a ak sú skutočné náklady vyššie, všetky náklady prekračujúce túto hranicu uhrádza výrobca lieku. Napríklad americký štát Louisiana sa dohodol s výrobcom liekov Asegua Therapeutics na strope výdavkov v programe Medicaid pre väzenskú populáciu za ich liek Epclusa určený na liečbu hepatitídy typu C. V rámci tejto dohody je nastavený ročný výdavkový strop, po dosiahnutí ktorého výrobca uhrádza náklady na všetky ďalšie lieky. Výmenou za tento výdavkový strop sa Epclusa stala jediným preferovaným liekom v liekovom formulári Medicaid. 

Na podobnom princípe bola v roku 2008 na základe vtedy dostupných poznatkov a dôkazov nastavená dohoda medzi britským Národným ústavom pre klinickú excelenciu (NICE) a farmaceutickou firmou Novartis. Novartis sa vďaka tejto dohode stal dodávateľom lieku Lucentis, ktorý lieči vlhkú formu makulárnej degenerácie (ochorenie postihujúce sietnicu oka). Súčasťou dohody bol limit na maximálny počet injekcií na jedno oko (14), ktoré boli financované cez britský štátny zdravotnícky systém (NHS). Ak liečba presiahla 14 injekcií, všetky ďalšie injekcie boli „na účet“ Novartisu. Tento model fungoval až do roku 2012, kedy NHS s firmou Novartis uzavrel dôvernú dohodu o nákupe Lucentisu za bližšie nešpecifikovanú čiastku. Tieto dohody sa niekedy objavujú aj ako príklad tzv. „Netflix modelu“, ktorý spomenieme v ďalších blogoch.

V prípade performance-based modelov sú náklady na lieky taktiež (čiastočne) uhrádzané výrobcom, avšak určujúce kritérium nie je finančné, ale zdravotné. Ak napríklad pacient na liečbu nezareaguje (prípadne zareaguje len do istej miery, alebo sa uňho prejavia vedľajšie účinky), náklady na liek znáša výrobca. Na tomto princípe funguje napríklad zmluva o lieku Symbicort (určenom na liečbu astmy) uzatvorená medzi firmou AstraZeneca, ktorá liek vyrába, a poskytovateľom zdravotných služieb Harvard Pilgrim. Podľa tejto zmluvy cena Symbicortu závisí od toho, či astmatické symptómy u pacientov užívajúcich Symbicort zodpovedajú výsledkom klinických štúdií firmy AstraZeneca. Ak skutočné výsledky pacientov budú horšie, ako sa predpokladalo (resp. ak nezrovnalosti medzi výsledkami prekročia istú vopred dohodnutú hranicu), AstraZeneca bude spoločnosti Harvard Pilgrim účtovať za Symbicort nižšiu sumu. Podobnú zmluvu uzavrela spoločnosť Harvard Pilgrim aj s firmou Spark Therapeutics.

Nakupovanie hodnoty miesto množstva má potenciál pomôcť zdravotným rozpočtom. Avšak aj Managed Entry Agreements sú skôr len variáciou na existujúce regulačné pravidlá na vstup nových liekov do „supermarketového“ systému a majú svoje limity. Nepomáhajú zlepšiť situácie, keď aj pri zohľadnení skutočnej hodnoty, ktorú liek prinesie, je jeho cena stále vysoká. Vďalšom blogu sa preto budeme venovať inovatívnym úhradovým modelom, ktoré menia paradigmu finančného vzťahu medzi predajcom lieku a kupujúcim.

Martin Vlachynský a Matej Bárta

Téme nových spôsobov platenia za lieky sa venujeme v novej publikácii Inovatívne lieky potrebujú inovatívne financovanie.

blog SME, 22.8.2022

INESS is an independent, non-governmental and non-political civic association. All of our activities are financed by grants, 2% tax allocation, own activities and donations from individuals and legal entities. Thus, our operation, scope and quality of outputs, largely depends on your generosity.
Our
awards
Zlatý klinec Nadácia Orange Templeton Freedom Award Dorian & Antony Fisher Venture Grants Golden Umbrella Think Tanks Awards